Τετάρτη, 14 Οκτωβρίου 2015

Για την εκπαίδευση των νέων γιατρών. Ένα θέμα εν πολλοίς ξεχασμένο. [Γεώργιος Νικ. Σχορετσανίτης]


Για την εκπαίδευση των νέων γιατρών. Ένα θέμα εν πολλοίς ξεχασμένο.


   Ποιος ασχολείται σήμερα άραγε, με το εκπαιδευτικό πρόγραμμα των νέων  γιατρών στα νοσοκομεία μας; Τα υπεύθυνα υπουργεία Παιδείας και Υγείας,  οι κατά τόπους ιατρικοί σύλλογοι, οι σχετικές επιστημονικές εταιρείες, οι επιστημονικές επιτροπές των νοσοκομείων, η κάθε Κλινική ή Τμήμα  που είναι εξουσιοδοτημένα για αυτό το έργο, ο ίδιος ο ασκούμενος γιατρός κατά μόνας, ή κάποιος άλλος; Είναι ένα ερώτημα που οφείλει να πλανάται σε συνεχή βάση όχι μόνο στη χώρα μας, αλλά και σε πολλές άλλες. 

     Στη δεκαετία του 1890, στην αντίπερα όχθη του Ατλαντικού, ο Sir William Osler (1849 – 1919) που σήμερα θεωρείται κάτι σαν ημίθεος στην αμερικανική τουλάχιστον ιατρική, δημιούργησε και εισήγαγε στο γνωστό νοσοκομείο Hopkins ένα νέο σύστημα για την εκπαίδευση των γιατρών μετά την αποφοίτησή τους από την ιατρική σχολή. Το συγκεκριμένο σύστημα,  απαιτούσε από τους νέους γιατρούς να διαμένουν στο νοσοκομείο με πλήρη απασχόληση, χωρίς αμοιβή, μερικές φορές για πολλά συνεχόμενα χρόνια, κι όλα αυτά για να μάθουν σε ικανοποιητικό επίπεδο πώς να φροντίζουν τους ασθενείς τους υπό τη στενή εποπτεία φυσικά των μεγαλύτερων. Αυτό ήταν το πρώτο πρόγραμμα εκπαίδευσης των νέων γιατρών. Παρά την μοναστική διαβίωση, τις πολλές ώρες εργασίας και την άκαμπτη ιατρική ιεραρχία, οι ειδικευόμενοι γιατροί της εποχής του  Osler, ήταν υπέρμαχοι αυτού του νέου μέτρου, γιατί πίστευαν ότι θα ήταν σε θέση να μάθουν την επιστήμη της ιατρικής κάτω από την κηδεμονία των σπουδαίων μεγαλύτερων σε ηλικία γιατρών, οι οποίοι δίδασκαν με βάση  την επιστήμη, την έρευνα και τα βάσιμα επιχειρήματα, και όχι την αμφίβολη μακραίωνη παράδοση. Έτσι οι νεώτεροι ενώ βρίσκονταν στο κάτω μέρος της επαγγελματικής πυραμίδας, ουσιαστικά λάτρευαν τους δασκάλους τους, οι οποίοι με τη σειρά τους έδειχναν γενικώς μεγάλη προσοχή στα προβλήματα και στην εκπαίδευσή τους. Η καινοτομία του Osler εξαπλώθηκε γρήγορα και το σύστημα παραμονής στο νοσοκομείο εξακολουθούσε να αποτελεί το βασικό χαρακτηριστικό της διδασκαλίας στα νοσοκομεία των Ηνωμένων Πολιτειών. Όπως και στην εποχή του Osler, έτσι και σήμερα οι νέοι γιατροί εκεί, εργάζονται πολλές ώρες, μένουν μέσα στα νοσοκομεία κάποιες μέρες και νύχτες και αμείβονται με μικρό σχετικά μισθό. Ο χρόνος εκπαίδευσης ποικίλει από τέσσερα συνήθως χρόνια μέχρι και επτά, αναλόγως της ειδικότητας ή της υποειδικότητας που επιλέγουν. Στις μέρες μας, οι νέοι ειδικευόμενοι γιατροί στις ΗΠΑ, αριθμούν περίπου 120.000 σε ολόκληρη τη χώρα. Τα πανεπιστημιακά νοσοκομεία, όπου συνήθως επιτελείται το μεγαλύτερο μέρος της εκπαίδευσης είναι συνδεδεμένα με   τις ιατρικές σχολές, οι οποίες με τη σειρά τους αποτελούν μέρος των πανεπιστημίων και μαζί συνθέτουν γνωστούς γιγαντιαίους αμερικανικούς ομίλους, που ονομάζονται ακαδημαϊκά ιατρικά κέντρα. 

    Παρά το γεγονός ότι η ιδέα του Osler βρίσκεται ακόμη σε ισχύ, έχουν γίνει τεράστιες αλλαγές όλα αυτά τα χρόνια, και αυτό είναι το θέμα του νέου βιβλίου του Kenneth Ludmerer, ‘Let Me Heal’. Ο Ludmerer, γιατρός και καθηγητής της Ιστορίας της Ιατρικής στο Πανεπιστήμιο Ουάσιγκτον στο Σαιν Λούις, απευθύνει έντονη προειδοποίηση προς όλους, γιατρούς και ασθενείς! Οι πολλές ώρες και ο εντυπωσιακός φόρτος εργασίας, αφήνουν λίγο χρόνο και ενέργεια για ξεκούραση και  μάθηση στους νέους, ειδικά, γιατρούς. Οι συνέπειες για το κοινό είναι κάποιες προφανείς, μερικές όχι, και προ των πυλών! Σχεδόν κάθε ασθενής που θα παραπεμφθεί ή μεταφερθεί επειγόντως σε κάποιο ακαδημαϊκό εκπαιδευτικό  νοσοκομείο, και αυτά είναι τα πιο έγκριτα νοσοκομεία της χώρας, θα τύχουν φροντίδας από τους νέους ειδικευόμενους γιατρούς. Όπως είναι φυσικό και ευνόητο, ζωτικής σημασίας είναι εν προκειμένω, το πόσο καλά είναι εκπαιδευμένοι και, πιο σημαντικό στοιχείο, αν έχουν τον απαιτούμενο  χρόνο να ασχοληθούν με κάθε ασθενή. Μέχρι και σήμερα ακόμη, πολύ λίγη κρίσιμη προσοχή δόθηκε από το κοινό σε αυτά τα ερωτήματα, γιατί όλοι θεωρούσαν δεδομένο  το γεγονός ότι, αφού απευθύνονταν για διάγνωση και θεραπεία σε αυτά τα νοσοκομεία, θα ετύγχαναν και της καλύτερης δυνατής φροντίδας. 

  Ο Ludmerer πηγαίνει από ιστορικής πλευράς πίσω, και αναφέρεται στην εκπαίδευση των  μεταπτυχιακών φοιτητών της ιατρικής κατά την περίοδο μεταξύ των δύο παγκόσμιων πολέμων, μετά φυσικά από τα χρόνια του   Osler, και την αποκαλεί ‘εποχή της εκπαίδευσης’  πράγμα το οποίο σημαίνει ότι η ύψιστη προτεραιότητα των εκπαιδευτικών  νοσοκομείων, ήταν η εκπαίδευση. Ήταν η εποχή κατά την οποία οι επικεφαλής των τμημάτων βρίσκονταν πανταχού παρόντες  στις πτέρυγες των νοσοκομείων και γνώριζαν καλά τους υφιστάμενους νέους άπειρους γιατρούς τους. Έτσι αναπτυσσόταν σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις,  μια πολύ έντονη σχέση μέντορα και μαθητού. Ο Ludmerer μας δίνει μια συναρπαστική αναφορά ανάδειξης και διάδοσης πολλών ταλέντων. Ο γνωστός χειρουργός William Halsted, για παράδειγμα, επικεφαλής της χειρουργικής στο Johns Hopkins, είχε δεκαεπτά ειδικευόμενους,  από τους οποίους οι έντεκα  στη συνέχεια δημιούργησαν  τα δικά τους χειρουργικά προγράμματα ειδίκευσης σε άλλα ινστιτούτα, ενώ πολλοί άλλοι, έγιναν εξέχοντα μέλη  και ανέβηκαν ψηλά στην ιεραρχία  σε ιατρικές σχολές αμερικανικών πανεπιστημίων. Η επιρροή από εκείνους τους γίγαντες της εποχής της εκπαίδευσης, εξακολουθεί να φτάνει σε μας με τρεις, τέσσερις ή πέντε γενιές μαθητών, και οι νέοι γιατροί ακόμα και σήμερα αναφέρονται και παραθέτουν  γνώμες και αποφθέγματα του Osler. 

    Υπήρξε σίγουρα  ισχυρή ηθική διάσταση σε όλο αυτό το σύστημα. Ο Ludmerer γράφει ότι οι ειδικευόμενοι μάθαιναν ότι η ιατρική είναι ουσιαστικά κάλεσμα, ότι ο αλτρουισμός είναι κεντρικό στοιχείο στην εξάσκηση της  ιατρικής, καθώς και ότι ο ιδανικός γιατρός τοποθετεί την  ευημερία των ασθενών του πάνω απ’ όλα.  Η έννοια της εμπορευματοποίησης ήταν αντίθετη, φυσικά, προς τα πανεπιστημιακά νοσοκομεία στην ‘εποχή της εκπαίδευσης’. Τα εκπαιδευτικά νοσοκομεία παραδέχονταν ότι βρίσκονται εκεί και λειτουργούσαν για να εξυπηρετήσουν το κοινό, τους ασθενείς,  γράφει ο Ludmerer και ανταγωνίζονταν μεταξύ τους ποιο θα γίνει το  καλύτερο από ιατρικής σκοπιάς, κι όχι το μεγαλύτερο ή το πιο κερδοφόρο. Πράγματι, τα εκπαιδευτικά νοσοκομεία περιόριζαν σκόπιμα την ανάπτυξή τους, για να διατηρήσουν το ιδανικό περιβάλλον για  διδασκαλία και  έρευνα. Ο Ludmerer προσφέρει το παράδειγμα του περίφημου Νοσοκομείου της Βοστώνης Peter Bent Brigham, που σήμερα  ονομάζεται Brigham and Women’s Hospital, το οποίο στην ετήσια έκθεσή του το 1925 δήλωσε ότι είχε ‘πιο πολλούς ασθενείς από όσους μπορούσε να εξυπηρετήσει ικανοποιητικά και ότι διατηρούσε τις τιμές των νοσηλίων όσο το δυνατόν χαμηλότερες, ενώ προσπαθούσε ταυτόχρονα να επιδίδεται σε φιλανθρωπικές πράξεις. Με ελάχιστες εξαιρέσεις, τα μέλη του διδακτικού ιατρικού προσωπικού δεν ασχολούνταν με τα προνόμια ευρεσιτεχνίας ιατρικών ανακαλύψεων, ούτε δέχονταν δώρα από τη βιομηχανία. Για να είμαστε ακριβείς, όμως, αυτή η χρυσή εποχή δεν ήταν και η καλύτερη!   Εκείνοι οι γιατροί στο σύνολό τους, συμπεριφέρονταν πατερναλιστικά προς τους ασθενείς σε σύγκριση πάντοτε  με τα σημερινά πρότυπα, πολλοί είχαν ελιτίστικο ύφος, ήταν σεξιστές και ρατσιστές.  Αλλά από την άλλη μεριά ήταν εντελώς αφοσιωμένοι σε αυτό που έκαναν, και το έθεταν σε προτεραιότητα  μπροστά από τα πάντα, συμπεριλαμβανομένου και του δικού τους, του προσωπικού και οικογενειακού συμφέροντος.

    Ο Δεύτερος, όμως, Παγκόσμιος Πόλεμος έφερε μεγάλες αλλαγές. Στη μεταπολεμική ευημερία που ακολούθησε, οι Ηνωμένες Πολιτείες άρχισαν να επενδύουν σε μεγάλο βαθμό στον τομέα της τεχνολογίας, της επιστήμης και της ιατρικής, με την ταχεία επέκταση του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας (NIH), το οποίο με τη σειρά του έδωσε άφθονα χρήματα αποκλειστικά για έρευνα στα ακαδημαϊκά ιατρικά κέντρα. Επιπλέον, η ανάπτυξη της ιδιωτικής ασφάλισης υγείας οδήγησε σε περισσότερες εισαγωγές στα νοσοκομεία. Το 1965, η δημιουργία των γνωστών Medicare και Medicaid  επιτάχυναν την συγκεκριμένη και περιρρέουσα ανάπτυξη  σε μεγάλο βαθμό. Σύμφωνα με τον Ludmerer, μεταξύ 1965 και 1990, ο αριθμός των μελών  πλήρους απασχόλησης στις ιατρικές σχολές αυξήθηκε περισσότερο από τέσσερις φορές, η χρηματοδότηση από το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας (NIH)  αυξήθηκε έντεκα φορές, και τα έσοδα των  ακαδημαϊκών ιατρικών κέντρων από τα νοσήλια των ασθενών αυξήθηκαν σχεδόν διακόσιες φορές.   

   Αρχικά, μέσα σε δύο δεκαετίες μετά τον δεύτερο παγκόσμιο πόλεμο, η εισροή των χρημάτων και η ραγδαία ανάπτυξη έδωσαν  απλώς ώθηση στην πορεία που ξεκίνησε στην ‘εποχή της εκπαίδευσης’. Ενισχυμένα από ηγέτες που είχαν εκπαιδευτεί κατά τη διάρκεια εκείνης της εποχής, τα πανεπιστημιακά νοσοκομεία   υπερασπίστηκαν τη δέσμευσή τους για  εκπαιδευτική αριστεία και δημόσια παροχή υπηρεσιών υγείας. Ωστόσο, ο προσωπικός χαρακτήρας των μεταπτυχιακών φοιτητών ιατρικής   άρχισε να αλλάζει. Μέχρι τα τέλη του 1970, τα σπουδαία ακαδημαϊκά ιατρικά κέντρα άρχισαν σταδιακά να παίρνουν το χαρακτήρα  μεγάλων ιδιωτικών επιχειρήσεων, τόσο ως προς το μέγεθος όσο και την πολυπλοκότητά τους, ενώ στα άμεσα ενδιαφέροντά τους υπήρχε η εστίαση στην περαιτέρω ανάπτυξη και οπωσδήποτε την αύξηση των εσόδων. Τα οφέλη της επέκτασης και ανάπτυξης των ιατρικών κέντρων, ήταν το κέρδος όλων  όσων εργάζονταν εκεί και κυρίως των βασικών στελεχών και των οικονομικών  και διοικητικών διαχειριστών.  

  Το 1980, ο Arnold Relman δημοσίευσε ένα άρθρο-ορόσημο στο ευρέως γνωστό και έγκυρο μεταξύ των γιατρών σε παγκόσμια κλίμακα, ‘The New England Journal of Medicine’, προειδοποιώντας για την εμφάνιση ιατρικών βιομηχανικών συμπλεγμάτων. Η αυξανόμενη εμπορευματοποίηση των εκπαιδευτικών νοσοκομείων, επιδεινώθηκε στη συνέχεια  από την αλλαγή του τρόπου πληρωμής της νοσοκομειακής περίθαλψης. Το κόστος γενικώς της υγειονομικής περίθαλψης αυξανόταν ραγδαία και μάλιστα  σε αφόρητα επίπεδα  και στη δεκαετία του 1980 οι ασφαλιστές υγείας αντέδρασαν με όλα εκείνα που ονομάστηκαν ‘η εξέγερση των πληρωτών’. Προηγουμένως, οι περισσότεροι ασφαλιστές κατέβαλαν τα χρηματικά ποσά  στα νοσοκομεία σύμφωνα με κάθε εξέταση, θεραπεία, ή άλλη υπηρεσία που παρείχαν στους ασφαλισμένους τους. Αλλά τώρα αρκετές ασφαλιστικές εταιρείες, όπως για παράδειγμα η Medicare και ασφαλιστές, σε μια προσπάθεια να ελέγξουν το κόστος, άρχισαν να είναι διστακτικοί απέναντι στα νοσοκομεία και λιγότερο γενναιόδωροι και προχώρησαν σε μεθόδους ‘prospective payment’ σύμφωνα με τις οποίες το νοσοκομείο θα ελάμβανε σταθερό χρηματικό ποσό για την εισαγωγή και νοσηλεία κάθε ασθενούς, αναλόγως βέβαια με την διάγνωση. Όσα πιο λίγα ξόδευε το νοσοκομείο τόσο μεγαλύτερο θα ήταν το κέρδος του, κι αν δαπανούσε περισσότερα, θα ήταν μια απώλεια γι αυτό. Κατ’ αυτόν τον τρόπο, τα νοσοκομεία  τώρα είχαν ισχυρό κίνητρο να εισάγουν στα νοσηλευτικά τμήματα τους ασθενείς και να τους δίνουν εξιτήριο, όσο το δυνατόν γρηγορότερα. Εντελώς ξαφνικά, ο χείμαρρος των κλινικών εσόδων που είχαν το προηγούμενο χρονικό διάστημα τα ακαδημαϊκά ιατρικά κέντρα, επιβραδύνθηκε σημαντικά. Πολλά νοσοκομεία δεν κατάφεραν  να επιβιώσουν στο νέο περιβάλλον που δημιουργήθηκε, κι έτσι ο συνολικός αριθμός των αμερικανικών νοσοκομείων μειώθηκε περίπου κατά 20%    μεταξύ των ετών 1980 και 2000.  Εκείνα τα οποία έμειναν ακαταπόντιστα στη θύελλα, προχώρησαν στην ανάπτυξη κάποιων υποειδικοτήτων και παρακλινικών εξετάσεων υψηλών εσόδων, όπως για παράδειγμα εξειδικευμένοι καθετηριασμοί και ορθοπεδικές και καρδιοχειρουργικές  επεμβάσεις, οι οποίες ακόμα  ήταν προσοδοφόρες. Αναγκάστηκαν επίσης να αναπτύξουν πιο εκτεταμένες σχέσεις με φαρμακευτικές και βιοτεχνολογικές εταιρείες, καθώς και τους κατασκευαστές ιατρικών συσκευών, με αντάλλαγμα να τους καταβάλλουν σοβαρά χρηματικά ποσά για  τα αποκλειστικά δικαιώματα εμπορίας φαρμάκων ή τις τεχνολογίες που αναπτύχθηκαν από τα μέλη του ιατρικού τους προσωπικού, καθώς και την πρόσβαση σε ασθενείς και διδακτικό προσωπικό για ερευνητικούς και εμπορικούς σκοπούς. Μια  ή δύο γενιές νωρίτερα, οι συμφωνίες  αυτές γενικώς θα θεωρούνταν απαράδεκτες συγκρούσεις συμφερόντων ή τουλάχιστον δυσάρεστες. Το πιο σημαντικό όμως ήταν ότι τα νοσοκομεία προσπάθησαν να μεγιστοποιήσουν τα κέρδη τους με συγχωνεύσεις, ανταλλαγές μετοχών και εξαγορών, καθώς και προσελκύοντας πολλούς  ασθενείς οι οποίοι πλήρωναν καλύτερα, έτσι ώστε να μπορούν να διαπραγματεύονται στις αγορές πιο αποτελεσματικά, για καλύτερα φυσικά κέρδη και το ανάλογο πρεστίζ στην ιατρική αγορά. Και βεβαίως μείωσαν παράλληλα τη διάρκεια παραμονής των ασθενών, για την αντιμετώπιση των οικονομικών προβλημάτων τους. Μέσα σε μόλις μία δεκαετία, σύμφωνα με τον Ludmerer, η μέση διάρκεια παραμονής των ασθενών στα νοσοκομεία, μειώθηκε περίπου στο μισό. Ο γιατρός συγγραφέας αποκαλεί εκείνη την περίοδο, ως ‘εποχή της γρήγορης  διακίνησης’ (the era of high throughput), με γρήγορες εισαγωγές και εξιτήρια από τα  νοσοκομεία. Οι αλλαγές αυτές έπληξαν σοβαρά την άμεση προτεραιότητα που είχαν κάποτε τα ιατρικά ακαδημαϊκά ιδρύματα για τη διδασκαλία των νεώτερων γιατρών. Ο πρώην σεβαστός ‘πρόεδρος-δάσκαλος’ είχε σχεδόν εξαφανιστεί από τις ευθύνες της λειτουργίας ενός μεγάλου οργανισμού, και με την πάροδο του χρόνου αντικαταστάθηκε από τους διευθυντές του προγράμματος, οι οποίοι συχνά βρίσκονταν στις κατώτερες ιατρικές βαθμίδες. Τα μέλη της κάθε ιατρικής σχολής βρίσκονταν υπό πίεση για να αυξήσουν την κλινική παραγωγικότητά τους έτσι ώστε να λάβουν τη χρηματοδότηση της έρευνας, και ως επί το πλείστον, έβλεπαν ότι η προσωπική τους προώθηση σε ανώτερες θέσεις γινόταν πλέον με βάση τις δραστηριότητες δημιουργίας εισοδήματος, κι όχι διδάσκοντας τους νέους. Ο Ludmerer γράφει ότι μερικά μέλη του διδακτικού προσωπικού, σημείωναν  σαρδόνια, ότι ο ασφαλέστερος τρόπος για τη μη μονιμοποίησή τους στο ιατρικό ακαδημαϊκό σώμα, ήταν να κερδίσουν ένα βραβείο διδασκαλίας! Αυτό που ήταν κάποτε μεγάλη τιμή, να κατέχουν δηλαδή οι γιατροί μια θέση στο νοσοκομείο (attending physician), σταδιακά ξέπεσε στα μάτια πολλών. O Ludmerer αναφέρεται στη ‘σωματική και συναισθηματική εγκατάλειψη’ των νεώτερων γιατρών από τους μεγαλύτερους εκπαιδευτές τους. Εντελώς ξαφνικά, οι σημαντικές σχέσεις του μεγαλύτερου και κυρίως σημαντικού μέντορα με το νεότερο σπουδαστή που ίσχυαν, σημάδεψαν  και χαρακτήριζαν  τους μεταπτυχιακούς φοιτητές ιατρικής στο μεγαλύτερο μέρος του προηγούμενου αιώνα, ήταν πλέον η εξαίρεση και όχι ο κανόνας! Την ίδια στιγμή, η γρήγορη εναλλαγή των ασθενών, άλλαξε και το ρυθμό της νοσηλείας τους, καθώς και τα προγράμματα εκπαίδευσης των ειδικευομένων γιατρών να ποικίλλουν από το ένα στο άλλο νοσοκομείο. Στα περισσότερα μεγάλα πανεπιστημιακά νοσοκομεία, ο αριθμός του προσωπικού δεν συμβάδιζε  απόλυτα με τον αριθμό των εισαγωγών. Η αύξηση πλέον στην ένταση, την ταχύτητα  και το ρυθμό της ιατρικής περίθαλψης ήταν τόσο σημαντική παράμετρος, όσο και ο αριθμός των εισακτέων ασθενών. Λόγω των οικονομικών κινήτρων, που ήδη αναφέρθηκαν, για την έξοδο των ασθενών όσο το δυνατόν συντομότερα, η μέση διάρκεια παραμονής στα νοσοκομεία των ΗΠΑ μειώθηκε από δεκαέξι ημέρες το 1971, σε μόλις πέντε ημέρες το 2011. Παράλληλα, ο αριθμός και η πολυπλοκότητα των εξετάσεων και θεραπειών ανά ασθενή, αυξήθηκαν σημαντικά.  Εν ολίγοις, υπήρχαν πολύ περισσότερα να γίνουν, για περισσότερους ασθενείς, σε πολύ λιγότερο χρόνο! 

   Το αποτέλεσμα ήταν ότι από τη δεκαετία του 1990, πολλοί νέοι γιατροί δήλωναν ότι παρείχαν φροντίδα εγκλωβισμένοι μέσα σε μια ‘γραμμή παραγωγής’ που επιτάχυνε εξωφρενικά και βρισκόταν κυριολεκτικά εκτός ελέγχου. Ο μεγάλος αριθμός και η πολυπλοκότητα των ασθενών ήταν συντριπτικά στοιχεία, και ανησυχούσαν ότι, στην καλύτερη περίπτωση,  οι ασθενείς δεν έπαιρναν τη φροντίδα και νοσηλεία που είχαν το δικαίωμα να προσδοκούν, και στη χειρότερη περίπτωση, ότι δεν ήταν ασφαλείς.  Ο  Ludmerer περιγράφει επίσης τις συνθήκες κάτω από τις οποίες δούλευαν: ‘‘Στην εποχή της γρήγορης  διακίνησης’ (the era of high throughput),... οι ειδικευόμενοι έβρισκαν όλο και πιο δύσκολο να εργάζονται σύμφωνα με τις παραδοσιακές προσδοκίες του επαγγελματισμού. Ειδικότερα, έγινε εξαιρετικά δύσκολο γι αυτούς να είναι λεπτομερείς και προσεκτικοί στη λεπτομέρεια και να βεβαιωθούν ότι τα προβλήματα των ασθενών τους είχαν διαγνωσθεί και αντιμετωπιστεί... Ο όγκος των ασθενών ήταν πολύ υψηλός, η διακίνηση των ασθενών πολύ γρήγορη, και ο χρόνος απλώς  πολύ σύντομος. Οι ασκούμενοι σε κάθε ειδικότητα συχνά βίωναν τον πανικό και το άγχος καθώς αγωνίζονταν να φροντίσουν περισσότερους ασθενείς από το επιτρεπτό όριο. Ο μόνος τρόπος με τον οποίο θα μπορούσαν να αντιμετωπίσουν το υψηλό φορτίο των ασθενών, ήταν, ‘by cutting corners’. Επιπλέον, η δεκτικότητά μας στη διδασκαλία από τους μεγαλύτερους γιατρούς, έπεσε κατακόρυφα.  Υπήρχε πολύ λίγο χρόνος για εκπαιδευτική διαδικασία,   και όταν ελάμβανε χώρα,   δεν ήμουν σε θέση να επικεντρωθώ, επειδή συνεχώς σκεφτόμουνα στο μυαλό μου τη δουλειά που  έπρεπε να κάνω ή τις ξαφνικές κλήσεις για να αντιμετωπίσω κάποιες έκτακτες και αιφνίδιες ανάγκες πολλών ασθενών μου...’’.

     Φαινόταν δηλαδή απρόσιτη πολυτέλεια για να μάθουν για τους δύσκολους και πολυποίκιλους μηχανισμούς  ή για μερικά λεπτομερέστερα  σημεία της νόσου που έβρισκαν μπροστά τους. Ενώ οι προηγούμενες γενιές είχαν τονίσει την ανάγκη για αναζήτηση και άντληση διδαγμάτων από οτιδήποτε  ήταν νέο ή ασυνήθιστο, ότι δηλαδή αμφισβητούσε την τρέχουσα αντίληψη, τώρα οι ασκούμενοι κατέτασσαν τους ασθενείς σε κατηγορίες και αλγόριθμους, προκειμένου να τους αντιμετωπίσουν με ασφάλεια και, το σπουδαιότερο, γρήγορα. Για παράδειγμα, πολλά πανεπιστημιακά νοσοκομεία παρείχαν στους ασκούμενους ‘πρωτόκολλα’, συχνά με τη μορφή διαγραμμάτων ή ήδη προγραμματισμένων παραπεμπτικών σημειωμάτων  για εξετάσεις και θεραπείες, σε κοινά ιατρικά προβλήματα, όπως προκάρδιο άλγος, πνευμονία, καρδιακή ανεπάρκεια και  εγκεφαλικό επεισόδιο. Ενώ όμως τα πρωτόκολλα μπορούσαν να κάνουν τους ασκούμενους πιο αποτελεσματικούς και παρείχαν ένα βασικό έστω έλεγχο ασφαλείας, μπορούσαν επίσης την ίδια στιγμή να υποτιμήσουν την καινοτομία και την ατομική πρωτοβουλία, και να αποθαρρύνουν τη στοχαστική εκτίμηση κάποιων ασυνήθων ή μοναδικών χαρακτηριστικών ενός εκάστου ασθενούς. Όπως επισημαίνει ο Ludmerer, ενώ η τυποποίηση μπορούσε να επιβάλει ένα κατώτατο όριο στην απόδοση, μπορούσε  επίσης να επιβάλει κι ένα ανώτατο όριο. Το χειρότερο απ’ όλα, φυσικά, ήταν να μην εξετάζουν τους ασθενείς πριν υπογράψουν παραπεμπτικά εξετάσεων. Η τάση αναγραφής πολλών εξετάσεων ξεκίνησε ως  ‘τεχνική επιβίωσης’, αλλά μέχρι το τέλος της παραμονής τους στο νοσοκομείο, ήταν ριζωμένη ως  στυλ της καθημερινής πρακτικής και η υπερβολική χρήση διαγνωστικών παρακλινικών εξετάσεων,  ένας καλός και αντιπροσωπευτικός οδηγός των δαπανών για την υγεία. 

   Ο Ludmerer σημειώνει ότι πριν από τον Δεύτερο Παγκόσμιο Πόλεμο, οι ασκούμενοι σχεδόν καθολικά περιέγραφαν την κατάσταση ως ‘πανέμορφη ευτυχία στο χώρο εργασίας’, παρά το εξαντλητικό ωράριο παραμονής εκεί. Σήμερα, σε αντίθεση, το ήμισυ από αυτούς και κυρίως σε ορισμένες ειδικότητες,  βιώνουν σύνδρομο εξάντλησης (burnout), ένα σύνδρομο συναισθηματικής εξάντλησης με αισθήματα αποξένωσης από τους ασθενείς και χαμηλή προσωπική ολοκλήρωση. Αυτοί οι νέοι γιατροί βλέπουν στους μεγαλύτερους γιατρούς, ότι μερικοί εξακολουθούν να φέρουν την αύρα μιας βαθιάς επαγγελματικής ικανοποίησης, σε ένα κυριολεκτικά διευρυνόμενο χάσμα. 
    Το 2003, το Αμερικανικό Κολέγιο Ιατρικής Εκπαίδευσης (American College of Graduate Medical Education, ACGME) περιόρισε την εβδομαδιαία εργασία σε ογδόντα ώρες ή σε μερικές περιπτώσεις και λιγότερο. Το 2011, το ανώτατο όριο για τη διάρκεια της βάρδιας μειώθηκε περαιτέρω σε δεκαέξι ώρες. Το ACGME ανταποκρίθηκε σε μεγάλο βαθμό στην πίεση της κοινής γνώμης, η οποία είχε λάβει σοβαρά υπόψιν αρκετούς απροσδόκητους θανάτους σε πανεπιστημιακά νοσοκομεία που έτυχαν  μεγάλης δημοσιότητας, και λόγω μιας έκθεσης  του Ινστιτούτου Ιατρικής το 1999 που απεκάλεσε  ‘Τα λάθη είναι ανθρώπινα’, και η οποία  τεκμηρίωνε  ένα απαράδεκτα υψηλό ποσοστό  θανάτων από ιατρικά λάθη. Για ένα μέσο άνθρωπο, οι πολλές ώρες εργασίας από μέρους των ασκούμενων,   ήταν ένας προφανής στόχος για την παρέμβαση, δεδομένου ότι η κόπωση θα μπορούσε εύλογα να θεωρηθεί ως αιτία των ιατρικών σφαλμάτων.

    Όμως, η στενή εστίαση στις ώρες εργασίας  αντανακλούσε μια θεμελιώδη παρεξήγηση σχετικά με τη φύση της εργασίας των ασκούμενων. Οι πολλές ώρες εργασίας από μεριάς τους, δεν ήταν κάποιο είδος   αυθαίρετης επιβολής, αλλά  υπαγορευόταν από  τα προγράμματα ειδίκευσης. Αντίθετα, ως επί το πλείστον, οι περισσότεροι επέλεγαν το δικό τους ωράριο, έτσι ώστε να φέρουν εις πέρας  το φόρτο εργασίας τους. Κατά τον πρώτο χρόνο ειδικότητας και πριν εφαρμοσθούν οι περιορισμοί εργασίας από το  ACGME, οι περισσότεροι επέλεγαν να εργάζονται 90-100 ώρες την εβδομάδα και μερικές φορές περισσότερο, διότι έβλεπαν ότι τόσες χρειάζονταν για να είναι ενήμεροι και να φέρουν σε πέρας  τη δουλειά τους. Οι κανονισμοί έλεγαν ότι οι ασκούμενοι έπρεπε   να επιτελέσουν το ίδιο έργο σε λιγότερο χρόνο, αφήνοντας ακόμα λιγότερο χρόνο για την εκπαίδευση ή την ενδελεχή φροντίδα των ασθενών. Τα προγράμματα ειδικευομένων, απάντησαν στους νέους κανονισμούς του με έξυπνες λύσεις που αποσκοπούσαν στην εξάλειψη των αιχμών του φόρτου εργασίας, και κατανέμοντας το έργο όσο το δυνατόν πιο ομοιόμορφα μεταξύ των μικρότερων γιατρών. Αλλά αυτά τα κατακερματισμένα προγράμματα απαιτούσαν συχνές αλλαγές, με την επίβλεψη τους ασθενούς να  μεταφέρεται από τον ένα στον άλλο,  με τελικό αποτέλεσμα επιπλέον εργασία και  αυξάνοντας τον κίνδυνο του λάθους. Όλες όμως αυτές οι προσπάθειες φαίνεται τελικά ότι  δεν κάνουν τίποτα για να μειώσουν το συνολικό φόρτο εργασίας, όπως μετράται με το συνολικό ποσό της φροντίδας του ασθενούς για τον οποίο οι ασκούμενοι έχουν την αποκλειστική σχεδόν ευθύνη. Είναι χαρακτηριστικό ότι όταν το ACGME ρώτησε τους ασκούμενους  για τη γνώμη τους  μετά την εφαρμογή των κανονισμών του 2011, οι περισσότεροι  ανέφεραν αρνητικές επιπτώσεις παρά θετική επίδραση στην ασφάλεια των ασθενών και την εκπαίδευση τους, και αποδοκίμασαν σφόδρα τους εφαρμοζόμενους  κανονισμούς. Δυστυχώς μέσα στην τρελή βιασύνη για να περιορισθούν οι ώρες εργασίας, γράφει ο  Ludmerer, ‘η σημασία του μαθησιακού περιβάλλοντος’ γενικώς αγνοήθηκε,  σαν να μην είχε   πια σημασία τίποτα άλλο παρά η ποσότητα του χρόνου τους στην εργασία. Αυτό που πραγματικά είχε σημασία είναι η απώλεια των εκπαιδευτών και των συμβούλων, και ακόμα η απώλεια χρόνου για την εκπαίδευση και όχι μόνο η, ούτως ή άλλως, αναγκαία και εμπεριστατωμένη φροντίδα των ασθενών. Και αυτό που επίσης έχει σημασία σήμερα είναι ότι, ολοένα και περισσότερο, οι ασκούμενοι  εκπαιδεύονται μέσα σε ένα περιβάλλον όπου τα χρήματα φαίνεται να ‘μιλούν’ πιο δυνατά από τις παραδοσιακές επαγγελματικές αξίες του ιατρικού επαγγέλματος. Αυτό που χρειαζόταν ήταν μια συντονισμένη προσπάθεια για την αποκατάσταση του επίμαχου θέματος  της διδασκαλίας και εκπαίδευσης, και ταυτόχρονα να προστατεύσει τους ασκούμενους γιατρούς και τους δασκάλους τους από την υποχρέωση να φροντίζουν πάρα πολλούς ασθενείς, σε πολύ λίγο χρόνο. Ο μόνος αποτελεσματικός τρόπος βεβαίως για να γίνει το τελευταίο εφικτό σήμερα, είναι να προσληφθούν  περισσότεροι ασκούμενοι γιατροί για να βοηθήσουν κι αυτοί με το να μοιραστούν τους ασθενείς, ή να εκτρέψουν κάποιους ασθενείς οι οποίοι να φροντίζονται πλέον όχι από ασκούμενους, αλλά από νέους γιατρούς που έχουν ολοκληρώσει την εκπαίδευσή τους και οι οποίοι είναι απαραίτητο να προσληφθούν  από τα νοσοκομεία για αυτό το σκοπό. 

     Σε κάποιο βαθμό και οι δύο αυτές μέθοδοι έχουν χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση των κανονισμών του ωραρίου εργασίας. Αλλά σε γενικές γραμμές, όλες αυτές οι πρόσφατες προσπάθειες για τη μείωση του φορτίου των ασθενών από τους ώμους των ασκούμενων δεν ήταν αρκετά ισχυρές για να αντισταθμίσουν  το αυξημένο ρυθμό εργασίας που βιώνουν οι ασκούμενοι  στην ‘εποχή της γρήγορης  διακίνησης’  και του μειωμένου  ωραρίου εργασίας. Ένας λόγος είναι ότι η πρόσληψη περισσότερων μικρών γιατρών  είναι ακριβή υπόθεση  για τα νοσοκομεία, και η αντικατάστασή τους με ήδη εκπαιδευμένους γιατρούς,  ακόμη περισσότερο. Προτάσεις υπάρχουν ακόμα αρκετές, ενώ υπάρχει αρκετή συζήτηση για το ποιος θα πρέπει να πληρώσει για την εκπαίδευση των ασκούμενων. Και βεβαίως αρκετοί τονίζουν όπου και όσο μπορούν, ότι η εκπαίδευση των νέων γιατρών δεν πρέπει να θεωρείται  διακριτική πολυτέλεια, γιατί  τότε είναι βέβαιο ότι η ιατρική περίθαλψη και στα καλύτερα νοσοκομεία της χώρας,  θα υποβαθμιστεί.  
   Η δημόσια στήριξη των  μεταπτυχιακών φοιτητών ιατρικής  κρίνεται από τους περισσότερους  απαραίτητη, και τα πανεπιστημιακά νοσοκομεία πρέπει να διασφαλίσουν ότι θα συνεχίσουν να ανταποκρίνονται στο σκοπό αυτό, με λιγότερες οικονομικές απαιτήσεις από μεριάς των μελών του διδακτικού και ερευνητικού προσωπικού, ειδικά εκείνων που ποτέ δεν διδάσκουν, ή σπάνια,  τους ασκούμενους, καθώς και τη χρηματοδότηση της έρευνας και εκπαίδευσης από την πλευρά της βιομηχανίας. Ο Ludmerer αντιμετωπίζει με συμπάθεια τις δυσκολίες που αντιμετωπίζουν οι πανεπιστημιακές κλινικές στα νοσοκομεία, καθώς προσπαθούν να διατηρήσουν το μαθησιακό περιβάλλον τους και τις υπηρεσίες τους σε μια ολοένα και πιο ανταγωνιστική αγορά, με όλο και πιο ανεπαρκή δημόσια στήριξη. Βλέπει επίσης ανεπαρκή χρηματοδότηση στο συγκεκριμένο θέμα, ως συνέπεια κάποιων αστοχιών εκ μέρους των επικεφαλής των ιατρικών συλλόγων και άλλων οργάνων των εμπλεκομένων γιατρών, και υποστηρίζει ότι  το  επάγγελμα που εξυπηρετεί το δημόσιο αγαθό της υγείας πρέπει  πάντοτε να τυγχάνει γενναίας  δημόσιας στήριξης. 

    Οι γιατροί δεν υπάρχει αμφιβολία, είναι τόσο καλοί, όσο καλή εκπαίδευση έτυχαν. Η ιατρική εκπαίδευση είναι ουσιαστικά προφορική παράδοση, κι η γνώση μεταδίδεται από τους μεγαλύτερους γιατρούς που συζητάνε  και επιδεικνύουν  στους νεότερους ότι γνωρίζουν δίπλα στην κλίνη του ασθενούς ή σε άλλους χώρους, αναλόγως της ειδικότητας του καθενός, όπως χειρουργεία, εργαστήρια, κλπ,  πολύ περισσότερο από ότι μέσω του γραπτού λόγου. Ένας ασκούμενος μπορεί να διαβάσει εκτενώς για την ενδοκαρδίτιδα  σε ένα βιβλίο, αλλά αυτό δεν μπορεί να αντικαταστήσει την εμπειρία του βλέποντας τον μεγαλύτερο θεράποντα ιατρό να κάνει αυτή τη διάγνωση ανακαλύπτοντας τα λεπτά φυσικά σημάδια των επιμολυσμένων μικρών θρόμβων, κι ένας νεαρός ειδικευόμενος χειρουργός μπορεί να ξέρει θεωρητικά μια επέμβαση, αλλά σίγουρα δεν είναι το ίδιο απ’ ότι να βρίσκεται δίπλα σε έναν έμπειρο χειρουργό, και να βλέπει ιδίοις όμασι τα στάδια της επέμβασης αναλυτικά, ρωτώντας τον εκπαιδευτή του, κι ακόμα να εκτελεί κάποια στάδια αυτής με την επίβλεψη του μεγαλύτερου. Έτσι εάν μπορέσουμε να αποκαταστήσουμε  σε αποδεκτά επίπεδα το χρόνο της   σωστής  διδασκαλίας, φροντίζοντας ταυτόχρονα την καλή φροντίδα των ασθενών, θα έχουμε αποτύχει, αφήνει να εννοηθεί το βιβλίο.   Διαφορετικά, όχι πολύ μακριά από σήμερα, οι αμερικανοί γιατροί μπορεί  να ακούσουν τα βήματα του Osler στους νοσοκομειακούς  διαδρόμους, αλλά ο ίδιος δεν θα βρίσκεται εκεί!

    Μέσα στο βιβλίο ‘Let Me Heal’, ο βραβευμένος συγγραφέας Kenneth M. Ludmerer παρέχει για πρώτη φορά τόσα στοιχεία περί του συστήματος   εκπαίδευσης των γιατρών στις Ηνωμένες Πολιτείες. Πηγαίνει πίσω, στις ρίζες του δέκατου ένατου αιώνα, όπου βρίσκονται οι απαρχές του συγκεκριμένου θέματος,  μέσα στην αγωνία του να αντιμετωπίσει τις νέες γραφειοκρατικές ρυθμίσεις του ωραρίου εργασίας των νέων γιατρών, και, πιο σημαντικό, να διατηρήσει την αριστεία στην όλη ιατρική εκπαίδευση μέσα σε ένα άκρως εμπορευματοποιημένο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης, όπως είναι αυτό της χώρας του. Αναλύει άψογα την αμοιβαία σχέση μεταξύ της εκπαίδευσης των νέων γιατρών και της περίθαλψης των ασθενών στην Αμερική και αποδεικνύει ότι η ποιότητα της εκπαίδευσης εξαρτάται τελικά από την ποιότητα της φροντίδας των ασθενών που προσφέρουν οι ειδικευόμενοι. Πάνω απ’ όλα όμως, ειδικά για τους νεώτερους, είναι μια πολύ ενδιαφέρουσα άποψη για το πώς γίνεται κανείς γιατρός στις Ηνωμένες Πολιτείες, αλλά φυσικά με προεκτάσεις που δεν φαίνονται εκ πρώτης όψεως και για άλλες χώρες που έχουν κάποιο στοιχειώδες, έστω, εκπαιδευτικό πρόγραμμα, ή ενδιαφέρονται πραγματικά για κάτι τέτοιο! Σημειωτέον ότι και στη Μεγάλη Βρεττανία, έχουν αρχίσει εδώ και πολλά χρόνια να ασχολούνται με τη σχέση του ωραρίου  των γιατρών και της εκπαίδευσης, σε συνδυασμό πάντοτε με την προσφερόμενη περίθαλψη στους ασθενείς. Η υπάρχουσα βιβλιογραφία τεκμηριώνει το ενδιαφέρον της επίσημης πολιτείας. Φυσικά το προαναφερθέν πόνημα του αμερικανού, αποτελεί ακόμα και για τις Ηνωμένες Πολιτείες ένα βιβλίο σταθμό σχετικά με το ιατρικό αυτό θέμα, και προορισμένο να γίνει κλασσικό, που σημαίνει ότι θα χρησιμοποιηθεί τουλάχιστον ως βιβλιογραφική παραπομπή από τους αναγνώστες του μακρυνού μέλλοντος. 

   Ο Kenneth M.Ludmerer  γεννήθηκε στο Long Beach της Καλιφόρνιας, το 1947, και είναι καθηγητής της ιστορίας και της βιοστατιστικής στο Πανεπιστήμιο Ουάσιγκτον στο Σεντ Λούις. Είναι συγγραφέας άλλων τριών βραβευμένων βιβλίων για την ιστορία της ιατρικής εκπαίδευσης στις Ηνωμένες Πολιτείες.


Βιβλιογραφικές παραπομπές για περαιτέρω ανάγνωση

Arnold Relman: The New Medical-Industrial Complex. N Engl J Med. 1980; 303:963-970.
Kenneth M. Ludmerer: Let Me Heal: The Opportunity to Preserve Excellence in American Medicine. New York: Oxford University Press, 2015. 
Steven A. Schroeder: A Saga Of 'Paradise Lost'. Health Affairs. 2000; 19:256-257.
Crossley JG, Vivekananda-Schmidt P.: Student assistantships: bridging the gap between student and doctor. Adv Med Educ Pract. 2015; 15: 6: 447-57.
Moonesinghe SR, Lowery J, Shahi N, Millen A, Beard JD.: Impact of reduction in working hours for doctors in training on postgraduate medical education and patients' outcomes: systematic review. BMJ. 2011; 22; 342: d1580.
Yvonne Steinert: The “problem” junior: whose problem is it? BMJ. 2008. 19; 336(7636): 150–153.

Δεν υπάρχουν σχόλια: